Le numerus clausus a beaucoup diminué… alors qu’on dénonçait une pénurie de pharmaciens il y a même pas 2 ans ! (Je parlais bien du numerus clausus)
L’IRDES a publié un document de travail passionnant cette semaine “Déterminants de l’écart de prix entre médicaments similaires et le premier entrant d’une classe thérapeutique”.
Je n’aurais pas l’arrogance de paraphraser leur méthodologie et leurs résultats, je ne pourrais les transcrire qu’avec plus de mots et plus de confusions .
En quelques lignes, nous payons très chers les médicaments qui suivent un “first-in-class”* alors même que ces médicaments n’offrent des avantages cliniques que marginaux ou presque aux patients.
Dans un monde idéal où la contrainte financière n’existerait pas, il serait souhaitable de pouvoir disposer d’une palette d’options thérapeutiques dans chaque classe. Dans le monde réel, et dans le monde réel d’une crise de la dette publique on doit douter. Le meilleur exemple d’expérimentation local est l’hôpital. Les hôpitaux, avec leur livret thérapeutique restreint n’offre pas le luxe au prescripteur et au patient de choisir l’IPP le plus adapté, ils choisissent ce qu’ils peuvent. Les patients sont-ils plus mal soignés pour autant ? Sur cet angle cela n’a jamais été prouvé (à ma connaissance). Alors comment justifier le sur-coût qu’engendre ce luxe dans la médecine de ville ?
L’argument “médias mainstream” consistant à opposer la nécessité de payer (trop) cher des médicaments alors même que l’amélioration du service médical rendu est marginale pour supporter la recherche biomédicale semble malhonnête. La responsabilité d’une recherche “intelligente” appartient au laboratoire, faire payer le système public (et/ ou les patients) est totalement anormal. Cette situation s’apparente dans une certaine mesure à celle des majors voulant légiférer le net pour pallier le manque de flexibilité de leur business model.
Les “me-too” participent également à l’effet-structure contribuant à une hausse artificielle du budget consacré à une classe thérapeutique via le jeu du marketing et des délégués médicaux.
Ils ne sont cependant pas qu’inutilité et le développement clinique des inhibiteurs de tyrosine kinase semble démontrer leur sens en oncologie, où l’on ne segmente plus un marché en différenciant les otites infectieuses des otites moyennes aiguës au mépris de toutes réalités cliniques, mais en s’attaquant à différents type de cancers (et malheureusement le traitement des cancers laisse une bonne marge de progression avant d’arriver à une saturation de l’arsenal thérapeutique).
La Nouvelle-Zélande, l’Allemagne, évidemment le Royaume-Uni, ont modelés leurs systèmes de santé de manière à éviter de confondre “budget de l’Assurance Maladie” avec “Investissement dans des entreprises privées”. La France théoriquement le fait via l’ASMR mais reste encore bien plus généreuse que ses voisins. A l’heure où nous devons rendre des comptes à l’international s’agissant de la structure de notre dette publique (et de la part croissante des dépenses de santé au sein de cette dette comme l’a noté Standard & Poor’s), il deviendra surement nécessaire de rationnaliser l’appréhension de l’innovation pour être certain de pouvoir offrir de véritables innovations de ruptures dans le futur…
* Premier médicament d’une classe thérapeutique - micro-innovation de rupture à l’échelle de la pharmacopée qui nécessite des recherches fondamentales audacieuses et du sang-froid lors de la mise sur le marché car les effets indésirables très rares ne sont pas connus (exemple du premier inhibiteur de CETP, torcetrapib)
D’après les soignants, d’après les médias, d’après les patients, en France, nous sommes de plus en plus mal soignés. Les prescripteurs sont à la solde des laboratoires pharmaceutiques, ou alors, ils n’ont plus aucune liberté de prescrire, les soins sont de moins en moins bien pris en charge par l’Etat, les agences se montrent négligentes quand à la surveillance des produits de santé commercialisés, je n’ose pas évoquer la dette de l’assurance-maladie, ça va très mal.
Cette morosité n’est pourtant pas sans me rappeler un discours récent de Pierre Tapis, Président de la Conférence des Grandes Écoles, nous rappelant combien nous, les Français, aimions jouons sans cesse les Cassandre et combien cela nous empêchaient de nous projeter sereinement dans l’avenir.
Ce matin, je suis tombée sur cette jolie infographie :
En France, l’espérance de vie est de 81,1 ans et le cost per capita est d’un peu moins de 2 500$.
Les Français vivent donc plus longtemps que les Américains, les Norvégiens, les Allemands, les Anglais, les Espagnols et pour moins cher.
Nous ne sommes finalement pas si mauvais. Nous ne sommes plus un grand pays riche, notre influence internationale est un souvenir dans bien des domaines d’activités (notamment dans l’industrie pharmaceutique) mais notre niveau de santé n’est pas si bas, au contraire.
Bien entendu, ces chiffres ne rendent pas compte de la morbidité, vivre pour vivre n’a pas de sens si on n’est pas en mesure d’en profiter, mais même je ne dispose pas des données s’agissant des pays de l’OCDE (elles existent très certainement, j’attends juste une âme courageuse pour en faire une infographie), je suis prête à parier que les Français sont dans un meilleur état de santé que les Anglais ou les Américains, ne serait-ce que grâce à l’IMC.
Ces chiffres ne rendent pas non plus compte des inégalités sociales, et si je fais confiance aux Américains pour être la référence en la matière, je m’interroge quand au positionnement de la France et à son évolution. La sécurité sociale m’apparait souvent comme le dernier socle identitaire commun à tous les résidents français et je ne voudrais pas que sous couvert de populisme et de repli communautaire propre aux périodes de crise économique, ce socle s’effrite.
Les Français sont correctement soignés et notre système de santé est beaucoup plus efficace économiquement qu’on nous le laisse croire. Soyons généreux et continuons à soigner les gens avec des moyens limités sans distinction de leurs origines.
Je lis ça et là des “jeunes” médecins revendiquant avec velléité leur fierté de ne pas prescrire de médicaments qu’ils jugent inutiles, dangereux, de confort, etc. Comme la Génération Y avec la Génération X, on tue le père et on l’accuse de tous les maux et notamment de l’attitude consumériste des patients et de la dette de l’assurance maladie.
Cette rébellion ne fait qu’achever d’attiser la méfiance des patients en leur laissant croire que les médecins étaient jusqu’ici incompétents et/ ou vendus, alors que ces derniers ont probablement juste voulu faire “leur maximum”.
“Je ne prescris pas de médicaments inutiles”
Un médicament qui n’a aucune utilité, c’est un médicament qui n’apporte aucun bénéfice, tout médicament comportant une part de risque, c’est un médicament dont la balance bénéfice/ risque est défavorable au patient. Si la balance ne penche pas en faveur du patient, alors il doit être retiré du marché comme le prévoit notre système de santé.
Cessons de parler de “médicaments inutiles voire dangereux” qui ne méritent pas d’être prescrits alors que ces médicaments ne sont pas supposés être sur le marché - ou alors, si certains médicaments sont à votre sens dangereux, autant être orthodoxe jusqu’au bout et écrire une lettre ouverte à la HAS tout en s’acquittant du devoir de pharmacovigilance.
“Je ne prescris pas de médicaments de confort”
L’évaluation du confort d’un patient est-elle une décision médicale ?
Les médicaments de confort ayant un service médical rendu minimum ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire ; qui est responsable de la dépense perçue comme excessive par ces médecins qui s’octroient la prise de décision, sinon le patient-payeur ?
L’approche est très violente, culpabilisante et infantilisante. Comme le dit SoleildeMarseille dans les commentaires du billet du Docteur Borée “[SoleildeMarseille] ne gronde pas”, il fait les gros yeux à ses patients qui touchent au Fluimicil. Le positionnement est coupable.
Quand j’ai une pharyngite, je suis capable de dépenser sans compter à la pharmacie pour être soulagée sans jamais regretter cet investissement. Mon armoire à pharmacie regorge de presque-placebos et je ne crois pas en la souffrance redemptrice. Un rhume traité mettra autant de temps à guérir qu’un rhume non traité pourraient m’opposer ces médecins. Je le crois, et pourtant, je le traite, l’idée d’alterner goutte au nez et barrissement d’éléphant pendant une semaine me fait horreur.
Nous avons chacun notre courbe d’utilité économique. Si le patient détient le budget, il ne revient pas au médecin de se faire seul juge de la décision de recourir à un médicament de confort et il ne revient en aucun cas aux médecins de porter un jugement visible sur l’allocation de ce budget.
A la décharge de ces médecins, au fond, je perçois bien que ce n’est pas leur rôle. S’ils n’ont pas raison de dénigrer avec un mépris non couvert les médicaments de confort, ils n’ont pas tort d’essayer d’ignorer leurs existences. Pharmacien, je peux traiter ma bobologie avec brio, et je réservais mes visites chez mon généraliste (quand je vivais en France) qu’aux réels soucis de santé.
Le problème de ce débat est que c’est au pharmacien d’officine de prendre en charge la bobologie et que le pharmacien d’officine comme le médecin ou le patient ne le réalise pas (encore toujours). Les médecins doivent donc faire face à des visites inutiles (et non des médicaments inutiles).
Comme s’exclamait une française expatriée récemment au Royaume-Uni “Si j’ai une gastro, je peux pas aller voir de médecin au NHS t’imagines ? ?” - J’avais surtout oublié que des gens allaient casser les pieds de leurs généralistes pour une gastro.
Amis médecins, je vous aime, cessez de vous commettre dans ce cliché du bon vs. vilain médecin, vos ainés ont fait ce qu’ils pouvaient et les médias vous chargent suffisament pour ne pas que vous vous tiriez dans les pattes. Soyez normalement humbles comme tout le monde et n’adoptez pas cette attitude paternaliste que l’on vous reproche tant.
Vraiment ? Une réponse facile et tentante serait de reconvertir les pharmaciens “surnuméraires” en médecins via des formations accélérées… (c’est même pas moins bête que la proposition de reconvertir les vétérinaires en médecins; au moins il existe des passerelles académiques officielles entre les deux métiers)
Là où cette étonnante théorie de surplus de pharmaciens, apparue cette année avec une réduction spectaculaire du numerus clausus parait étrange, c’est que n’importe quel magazine spécialisé de la profession a dans ces petites annonces 4 offres d’emplois “pharmacien” pour 1 pharmacien demandeur d’emploi. Donc il y a plus d’offres que de demandeurs, mais c’est pas grave il y a quand même trop de demandeurs. OK.
On embauche rarement des pharmaciens pour se faire un petit plaisir que ce soit en officine où ils coutent X fois plus cher qu’un préparateur en pharmacie, à l’hôpital, ou en industrie. Quand un recruteur cherche un pharmacien c’est souvent aussi pour répondre à une obligation légale.
Cette théorie tout à fait novatrice du surplus de pharmacien est d’autant plus renversante que l’Ordre des Pharmaciens s’est fait écho à de multiples reprises ces dernières années d’une pénurie de pharmaciens.
Ainsi en 2010, Isabelle Adenot, Présidente du Conseil de l’Ordre des Pharmaciens, s’inquiétait :
La même en 2011, commentant la diminution du numerus clausus :
“Il n’y a pas de désert pharmaceutique ni en zone rurale, ni en zone sensible”
(Si tous les problèmes pouvaient se régler comme ça…)
La vérité c’est que le métier de pharmacien d’officine a beaucoup évolué avec l’industrialisation de la pharmacie, lui retirant peu à peu toutes les missions inhérentes à la création et au façonnement du médicament, et avec le progrès médical et technologique, il est probable qu’un pharmacien explique plus régulièrement le fonctionnement d’un dispositif médical qu’il ne fait de gélules. Ce n’est ni bien, ni mal, simplement l’évolution d’un métier.
Cependant, comme d’autres professionnels de santé, le métier de pharmacien est méconnu du public, comme de lui-même. Est-ce faire du zèle que de prendre du temps pour demander si le Doliprane que l’on s’apprête à dispenser est bien pour la personne qui le demande ? Est-ce la base même du métier ? Est-ce un prestataire de service ou un fournisseur de bien ?
L’absence de définition claire et de positionnement du métier rend la notion du “bon” numerus clausus impossible à définir. Pourquoi pas 50 000, pourquoi pas 5 000 ? Finalement le décompte est purement politique. En 2010, il fallait louer l’importance du pharmacien au sein de la chaine de soins, en 2011, il fallait souligner la capacité des officinaux à s’acquitter de missions de proximité.
Une chose est certaine, les personnes requérant de manière critique un pharmacien sont les personnes souffrant de maladies chroniques, donc souvent des seniors. Le baby-boom vient tout juste de prendre sa retraite, il parait des lors un peu ambitieux de se réjouir de la diminution du nombre de pharmaciens sur le territoire.
Après les recommandations de Jacques Attali, avec l’obsessionnel Michel-Edouard Leclerc, Xavier Niel rejoint les rangs de ceux qui veulent mettre la main sur le pactole supposé de la pharmacie d’officine.
Niel commence donc son exposé sur Atlantico avec une étonnante déclaration : “Autre sujet, assez tabou en France, celui des pharmacies” (cela faisait bien entendu suite à une charge contre les taxis, à croire que ce sont deux métiers inséparables)
La pharmacie c’est tabou ? A moins d’avoir vécu au Kosovo ces 10 dernières années, comment peut-on avoir loupé les tentatives obsessionnelles de Leclerc pour jeter le discrédit sur les pharmaciens titulaires (et les réponses de ces soi-disant voleurs) ?
Donc bon, déjà Xavier Niel qui laisse croire qu’il va combattre les complots de la société secrète des pharmaciens en cheville avec le législateur corrompu et s’attaquer à un “tabou”, on dirait l’Express qui nous fait une couverture sur les francs-maçons. Déjà vu, merci.
Ensuite, on se lance dans les déclarations fracassantes. Saviez-vous que les chaines de pharmacie étaient interdites en France ? Non ? Ben moi non plus.
Pharmactiv, Objectif Santé, alphega, family prix, Leader Santé, Plus Pharmacie… Que de chaines illégales donc ? Ce pays est corrompu jusqu’à la dernière officine ! Ou alors Xavier Niel se moque du “journaliste” d’Atlantico et de ses lecteurs, au choix.
Si on libéralise la vente de certains médicaments, on va baisser les prix, nous dit Niel. Donc là ça y est, on commence à tout mélanger. Une ligne avant, il fallait des pharmacies Free, maintenant il faut des parapharmacies Free avec un peu de médicament quand même. Faudrait savoir. La baisse de prix sur les médicaments s’est-elle au moins accompagnée d’un mieux-être de la population ? Car le but n’est pas de vendre mais de soigner. Quid de la contrefaçon ? Quid de la iatrogénie médicamenteuse ? Tout ça est passé sous silence, le patient, la santé, bien des notions de voleurs.
Alors mon petit Xaviou, soit gentil et sois honnête, quand tu pompes Attali comme un malade fait en sorte de le restituer avec un peu d’intelligence, quand tu parles du législateur ne te sens pas obligé de laisser croire qu’il est corrompu/ faignant, quand tu parles de pharmacie, parle de patients.
Le fantasme du médicament vendu à l’unité, ultime aboutissement des économies de bouts de chandelles, revient régulièrement peupler les colonnes de nos magazines - généralement en hiver, à l’approche du vote de la loi de financement de la sécurité sociale quand nos élus nous expliquent que tout va très mal.
Rue89 n’échappe pas à la règle et s’est commis récemment dans ce grand classique (mais ça va parce que je les aime bien et surtout parce que l’article est juste et documenté).
Précisons le contexte du fantasme du médicament à l’unité :
Ça n’existe pas en Europe, je veux bien que la France révolutionne le Monde tous les matins, mais là il va falloir changer les usines et les process d’approvisionnements et je doute que les labos comme les grossistes soient très chauds - surtout que le vrac favorise la contrefaçon.
C’est quelque chose dont on a peu conscience en Europe et en France plus encore, mais la contrefaçon de médicament est un vrai problème et l’emballage des médicaments n’est pas là par hasard, un peu comme sur les billets de banque il est aussi là pour assurer (outre une hygiène et une conservation optimales) la traçabilité du médicament. En clair, avec le “vrac”, on peut venir acheter son antiépileptique à la pharmacie et avoir 10 % de pilules contrefaites. Ennuyeux. La FDA s’en inquiète d’ailleurs pas mal.
Efficience et propreté, bonsoir.
Parce que comme l’histoire des cacahuètes et des pipis de tout le bar dessus, habitant à Londres, j’ai pu constater que mon pharmacien prenait un ciseau random, pas de gants, et en avant Simone, je te découpe le blister sur un coin de table. Ce n’est pas plus rapide, pas plus écologique, et c’est certainement moins hygiénique que de ne jamais ouvrir les boites de médicaments.
Dans les hôpitaux bénéficiant de système de dispensation journalière automatisée type SyGIPH alimentés par des externes rémunérés 3 euros / heure (car oui non seulement le système n’est pas économiquement efficace, mais il est en fait coûteux - déconditionner des blisters est chronophage et dangereux et seuls des pharmaciens ou des externes sous la surveillance d’un pharmacien peuvent légalement s’en occuper). Il va de soi que si l’hôpital public peut se permettre d’indemniser à l’année des étudiants 3 euros de l’heure grâce aux largesses du législateur, les pharmaciens d’officine, eux, sont contraints de rémunérer décemment leurs employés, de ce fait le “faux” vrac n’est pas transposable durablement en ville pour de simples raisons économiques.
En conclusion : le vrai vrac n’existe pas dans cette région du monde, les systèmes s’en approchant ne génèrent aucune économie et mettent en péril l’intégrité des médicaments manipulés (et je passe sur le fait que les autorisations de mise sur le marché des médicaments sont délivrées sur la base d’un conditionnement).
Il parait incertain de mener une politique d’optimisation de l’allocation des budgets sur un procédure douteuse sur le plan de la qualité et qui s’est jusqu’ici révélée couteuse…!
Il n’aura pas échappé à votre attention la fulgurance de Madame Tenenbaum s’agissant de pallier le manque de médecins dans certaines zones rurales par des vétérinaires.
C’est le prix à payer des temps de campagnes présidentielles, on nous ressort les vieux marronniers de toujours (acheter des médicaments à l’unité plutôt qu’en boite se hissant régulièrement au hit parade des poncifs) et de temps en temps un homme ou une femme politique se sent de révolutionner le monde de la santé. Bien entendu, c’est toujours amusant/pathétique quand il s’agit de quelqu’un qui n’y connait rien et s’est bien gardé de tout dialogue avec les professionnels de santé.
Là où c’est plus inquiétant, c’est que Madame Tenenbaum est supposée “en être”, de la santé.
Alors que penser de son idée qu’elle qualifie elle-même d’”étonnante” ?
C’est certain, il y a un problème d’accès aux médecins dans certaines zones du territoire, mais il y a surtout un problème de positionnement des professions pharmaceutiques et paramédicales sur tout le territoire.
Il n’y a pas besoin d’être docteur en médecine pour soigner bien des affections pour lesquelles on appelle un médecin en France. Revaloriser et repositionner le rôle des autres professionnels de santé devrait être un axe stratégique de développement des politiques de santé publique. La vision court-termiste consistant à ignorer ces professionnels en essayant de se faire croire qu’augmenter le numérus clausus des études de médecine est inefficace (et coûteuse).
Encourageons les patients à consulter des diététiciens plutôt que des nutritionnistes, des pédicures-podologues plutôt que des orthopédistes, des psychologues plutôt que de consommer des anti-dépresseurs, etc. Par encourager j’entends évidemment que ces consultations devraient être prise en charge, à un prix inférieur à celui d’une consultation chez un médecin.
Laissons également les pharmaciens orienter les patients vers le spécialiste le plus pertinent, c’est ce qu’ils ont fait depuis toujours jusqu’à la réforme du médecin référent et sauf erreur de ma part tout se passait très bien et sans surcoût pour l’assurance maladie.
Pour optimiser la qualité et la quantité, puisque c’est bien de ça dont il s’agit, des soins tout en maximisant l’utilité économique de l’assurance maladie, il faut prendre en compte les professionnels (non médecins) de la santé humaine. Ça sonne pas révolutionnaire, mais médicalement c’est sensé, et électoralement, ça fait du monde.
